國家醫療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)

醫保支付工作的指導意見(jiàn)

醫保發(fā)〔2020〕45號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)﹝2018﹞26號）精神，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)模式創(chuàng )新，進(jìn)一步滿(mǎn)足人民群眾對便捷醫療服務(wù)的需求，提高醫保管理服務(wù)水平，提升醫?；鹗褂眯?，現就積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作提出以下意見(jiàn)。

一、充分認識“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作的重要意義

習近平總書(shū)記在中央全面深化改革委員會(huì )第十四次會(huì )議上指出，要高度重視新一代信息技術(shù)在醫藥衛生領(lǐng)域的應用，重塑醫藥衛生管理和服務(wù)模式，優(yōu)化資源配置，提升服務(wù)效率。做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作是落實(shí)以人民為中心理念的突出體現，是深化醫藥衛生體制改革、深化醫療保障制度改革的重要動(dòng)力。有利于牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，培育新業(yè)態(tài)新動(dòng)能；有利于促進(jìn)醫療服務(wù)供給側改革，擴大優(yōu)質(zhì)醫藥服務(wù)供給；有利于推動(dòng)醫療機構和醫保經(jīng)辦機構提升管理水平，為參保人提供方便快捷的醫療和醫保服務(wù)。各級醫保部門(mén)要統一思想認識，提高政治站位，充分認識做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作的重要性和必要性。

做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作要遵循以下基本原則：一是優(yōu)化服務(wù)，便民惠民。支持符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)發(fā)展，做好醫保支付政策銜接，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在提高醫療資源利用效率，引導合理就醫秩序方面的作用。二是突出重點(diǎn)，穩步拓展。優(yōu)先保障門(mén)診慢特病等復診續方需求，顯著(zhù)提升長(cháng)期用藥患者就醫購藥便利性。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)規范發(fā)展以及醫保管理和支付能力提升的基礎上，穩步拓展醫保支付范圍。三是線(xiàn)上線(xiàn)下一致。對線(xiàn)上、線(xiàn)下醫療服務(wù)實(shí)行公平的醫保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線(xiàn)上線(xiàn)下醫療機構公平競爭。要適應“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)就醫模式改變，不斷改進(jìn)和完善醫保管理工作。

二、做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保協(xié)議管理

（一）明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)協(xié)議管理的范圍。在省級以上衛生健康、中醫藥管理部門(mén)相關(guān)規定框架下，開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構可以通過(guò)其依托的實(shí)體醫療機構，自愿向所在統籌地區醫保經(jīng)辦機構申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保補充協(xié)議。實(shí)體醫療機構為非定點(diǎn)醫療機構的，可在申請簽訂醫保定點(diǎn)協(xié)議的同時(shí)，一并申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議。

（二）申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保補充協(xié)議的醫療機構應具備以下基本條件。一是具備與國家統一醫保信息業(yè)務(wù)編碼對接的條件，以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務(wù)設施、疾病病種等基礎信息數據庫。二是具備與醫保信息系統數據交換的條件，結合全國統一醫保信息平臺建設，實(shí)現醫保移動(dòng)支付，能夠為患者提供電子票據、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據。三是依托醫保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認證，確保就診參保人真實(shí)身份。四是能夠完整保留參保人診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實(shí)現診療、處方、配藥等全程可追溯。五是能夠核驗患者為復診患者，掌握必要的就診信息。六是醫院信息系統應能區分常規線(xiàn)下醫療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)業(yè)務(wù)。

（三）按規定做好定點(diǎn)評估和簽約工作。統籌地區醫保經(jīng)辦機構應按有關(guān)規定對提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構進(jìn)行評估和簽訂醫保補充協(xié)議。補充協(xié)議期限應與其所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫療機構保持一致。統籌地區醫保經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構名單、主要服務(wù)內容和收費價(jià)格等信息。

三、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付政策

（四）根據地方醫保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)內容確定支付范圍。參保人在本統籌地區“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)定點(diǎn)醫療機構復診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個(gè)人負擔的費用，可按規定由職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付。提供藥品配送服務(wù)的費用不納入醫保支付范圍。各地可從門(mén)診慢特病開(kāi)始，逐步擴大醫保對常見(jiàn)病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)支付的范圍。

    結合門(mén)診費用直接結算試點(diǎn)，參照《國家醫療保障局財政部關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作的通知》（醫保發(fā)〔2020〕40號）規定的異地就醫結算流程和待遇政策，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)異地就醫直接結算。

（五）落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的價(jià)格和支付政策。

按照《國家醫療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2019〕47號）有關(guān)規定落實(shí)價(jià)格和支付政策。對于醫療機構申報的新增“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格項目，各地要堅持以結果為導向、反映資源消耗規律、線(xiàn)上線(xiàn)下合理銜接的原則，加快受理審核，科學(xué)確定項目名稱(chēng)、服務(wù)內容、計價(jià)單元、收費方式等，為跨機構合作開(kāi)展服務(wù)、分配收入提供政策依據。定點(diǎn)醫療機構提供符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療復診服務(wù)，按照公立醫院普通門(mén)診診察類(lèi)項目?jì)r(jià)格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線(xiàn)下醫保規定的支付標準和政策支付。

（六）支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療復診處方流轉。

探索定點(diǎn)醫療機構外購處方信息與定點(diǎn)零售藥店互聯(lián)互通，有條件的統籌地區可以依托全國統一醫保信息平臺，加快推進(jìn)外購處方流轉相關(guān)功能模塊應用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)復診處方流轉。探索開(kāi)展統籌地區間外購處方流轉相關(guān)功能模塊互認，實(shí)現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

四、優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保經(jīng)辦管理服務(wù)

（七）明確醫保結算對象。

統籌地區內符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)診察費以及在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的機構或其指定的第三方機構發(fā)生的藥品費，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由統籌地區醫保經(jīng)辦機構直接與實(shí)體定點(diǎn)醫療機構結算?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由統籌地區醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店結算。

（八）完善總額預算管理辦法。提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構，其總額預算納入實(shí)體定點(diǎn)醫療機構統一管理?？傤~預算的計算因素應考慮“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)發(fā)生的醫療費用和藥品費用。

（九）提升醫保信息化管理水平。加快推進(jìn)全國統一的醫保信息平臺建設，完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設，加快醫保電子憑證、醫保信息業(yè)務(wù)編碼的推廣和應用。

（十）加強對定點(diǎn)醫療機構的績(jì)效考核。統籌地區醫保經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構及其依托的實(shí)體醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核。建立以醫?；鹗褂?、醫療服務(wù)質(zhì)量、患者就診取藥滿(mǎn)意度等為核心的考核指標體系?？己私Y果與定點(diǎn)協(xié)議簽訂、醫保支付等掛鉤。

（十一）完善定點(diǎn)退出機制。統籌地區醫保經(jīng)辦機構應當完善提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)定點(diǎn)醫療機構的退出機制，按規定中止或解除補充協(xié)議。實(shí)體定點(diǎn)醫療機構被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的補充協(xié)議同時(shí)中止或解除；但提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構被中止或解除協(xié)議的，醫保經(jīng)辦機構應當依據實(shí)體醫療機構定點(diǎn)協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應定點(diǎn)協(xié)議。

五、強化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)監管措施

（十二）強化醫保部門(mén)費用審核責任。醫保經(jīng)辦機構要綜合運用大數據、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，使用醫保智能審核監控系統對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務(wù)項目和門(mén)診病歷等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監管。運用音頻、視頻等形式查驗“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)接診醫生真實(shí)性。全面掌握參保人就診信息和醫療機構核查復診行為的有關(guān)記錄。對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。

（十三）嚴厲打擊“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)中的欺詐騙保行為。醫保部門(mén)應充分利用多種手段加強對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查，重點(diǎn)對虛構身份、虛假診治、虛開(kāi)藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進(jìn)行查處，嚴肅追究相關(guān)違法違約責任。參保人出現欺詐騙保情形的，按規定暫停其使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付或醫保直接結算的資格。

六、工作要求

（十四）加強組織領(lǐng)導。各地醫保部門(mén)要高度重視“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作，加強組織領(lǐng)導，做好部門(mén)協(xié)調，層層落實(shí)責任，確保相關(guān)部署落到實(shí)處，切實(shí)為醫療機構和參保人做好服務(wù)。今年年底前各統籌地區醫保部門(mén)要按照本意見(jiàn)要求，制定本地“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付管理辦法，完善經(jīng)辦流程和協(xié)議范本。

（十五）做好統計監測。統籌地區醫保部門(mén)要建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作統計監測體系，做好相關(guān)統計監測，按規定報送納入協(xié)議管理的提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫療機構的數量、類(lèi)型、服務(wù)量及費用、藥品品類(lèi)及費用等情況，加強基金支出分析。

（十六）做好政策培訓和宣傳。要加強培訓指導，使醫務(wù)人員掌握“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付規定，引導醫務(wù)人員提供規范的醫療服務(wù)。合理引導人民群眾和醫藥機構預期，積極回應社會(huì )關(guān)切，為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)發(fā)展創(chuàng )造良好環(huán)境。

國家醫療保障局

2020年10月24日