管理能夠產(chǎn)生效益，也是我們工作的職責和法寶，有助于解決醫保發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題，推動(dòng)醫保制度可持續發(fā)展，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感?，F發(fā)布第五批醫保管理增效案例，包括：浙江深化“放管服”改革讓醫保辦事更便捷、江蘇鎮江四級服務(wù)體系打通服務(wù)群眾“最后一公里”、安徽宣城實(shí)施“雙控”綜合考評成效明顯、廣東規范按病種分值付費精細化管理初見(jiàn)成效。 

國家醫療保障局辦公室

2020年12月8日

浙江深化“放管服”改革讓醫保辦事更便捷

浙江省醫保部門(mén)深入貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院關(guān)于“放管服”改革決策部署要求，堅持傳統服務(wù)和智能創(chuàng )新相結合的原則，深化醫保經(jīng)辦管理服務(wù)改革，制定《浙江省醫保經(jīng)辦事項“領(lǐng)跑者”標準》，將部分服務(wù)事項向基層延伸，打造“醫保辦事最便捷省份”，為參保群眾提供精準化、精細化、便捷高效的醫療保障服務(wù)。完善政府部門(mén)間數據共享，材料數量減少46.8%，其中所有民生事項100%實(shí)現“一證通辦”，確保做到“減證便民”。建立全省醫保數據共享交換平臺和醫保部門(mén)數據倉，實(shí)現省內異地醫療費用零星報銷(xiāo)和醫保關(guān)系轉移接續兩個(gè)醫保經(jīng)辦“堵點(diǎn)”的“掌上辦”、“零跑腿”辦理，在全國率先實(shí)現異地醫療費用掌上報銷(xiāo)。通過(guò)優(yōu)化業(yè)務(wù)操作流程、整合服務(wù)環(huán)節，事項經(jīng)辦承諾時(shí)間縮減率達到41.44%，其中21個(gè)事項實(shí)現即辦，即辦率達到61.76%。將部分窗口服務(wù)事項向基層站所和銀行網(wǎng)點(diǎn)延伸，著(zhù)力打造醫保經(jīng)辦服務(wù)事項“30分鐘服務(wù)圈”。強化窗口規范化建設，積極推廣預約服務(wù)、延時(shí)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、應急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道，不斷改善老年人等特殊群體辦事體驗，有效發(fā)揮兜底保障作用。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫?！?，進(jìn)一步推進(jìn)線(xiàn)上線(xiàn)下深度融合，通過(guò)數據共享實(shí)現城鄉居民醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。積極推動(dòng)政務(wù)服務(wù)整體聯(lián)動(dòng)，落實(shí)生命周期出生、死亡“一件事”聯(lián)辦，努力實(shí)現覆蓋參保人員全生命周期的醫保便捷服務(wù)。

江蘇鎮江四級服務(wù)體系打通服務(wù)群眾“最后一公里”

江蘇省鎮江市醫保部門(mén)打造市、轄市（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）四級醫療保障公共管理服務(wù)平臺，將包括醫療費用報銷(xiāo)在內的8項業(yè)務(wù)下沉至基層衛生服務(wù)機構。在此基礎上，實(shí)施“嵌入式”醫保服務(wù)，依托全市各定點(diǎn)醫療機構和零售藥店，設立醫療保障服務(wù)中心（站、點(diǎn)），建立醫保、醫療管理共通的橋梁，打通服務(wù)“最后一公里”。建立并實(shí)施全市統一的公共服務(wù)標準，做到全市都講“普通話(huà)”。建立并實(shí)施全市統一的醫保公共服務(wù)清單制度，列出27項服務(wù)事項，編制辦事指南，實(shí)行“一表集成”。啟動(dòng)“10分鐘辦結”服務(wù)改革，通過(guò)現場(chǎng)立即辦以及“不見(jiàn)面、網(wǎng)上辦、郵寄辦、電話(huà)辦”等手段，將柜面經(jīng)辦業(yè)務(wù)縮短至5-10分鐘內完成，提高辦事效率、服務(wù)質(zhì)量與參保群眾的滿(mǎn)意度。

安徽宣城實(shí)施“雙控”綜合考評成效明顯

安徽省宣城市醫保部門(mén)針對醫療行為不規范、醫療費用增長(cháng)不科學(xué)等問(wèn)題，在全省率先實(shí)施控制醫保違規行為、控制醫療費用增長(cháng)（簡(jiǎn)稱(chēng)“雙控”）綜合考評，全市22家二級以上綜合醫療機構全部納入考評范圍。以市醫改組名義制定“雙控”綜合考評方案，建立醫保政策管理和醫療費用管理兩大考評體系，包含住院管理等8項醫保政策管理指標和醫療費用增長(cháng)率等7項醫療費用管理指標，對醫療行為和醫療費用控制實(shí)施多角度、多層面、立體式考評。成立“雙控”綜合考評領(lǐng)導組和專(zhuān)家組，抽取專(zhuān)業(yè)人員組成考評組，考評實(shí)行“雙組”管理,采用資料查閱、患者走訪(fǎng)、數據比對分析等多種方式，每半年對全市22家二級以上綜合醫療機構實(shí)施1次綜合考評。對“雙控”綜合考評結果實(shí)行“五掛鉤”，即與醫?；痤A算掛鉤、與協(xié)議管理掛鉤、與預留資金獎補掛鉤、與醫療保障信用和信息公開(kāi)掛鉤、與醫療保障聯(lián)合執法掛鉤。同時(shí)將考評指標執行情況同步向衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)通報，針對問(wèn)題開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成醫保治理強勁合力。自年初考評實(shí)施以來(lái)，22家醫療總費用較上年同期下降7.31%，醫?；鸸澕s8770余萬(wàn)元，就診患者節省費用3510萬(wàn)元，醫保管理成效性、基金可持續性及群眾獲得感滿(mǎn)意度均顯著(zhù)提升。

廣東規范按病種分值付費精細化管理初見(jiàn)成效

廣東省醫保部門(mén)聚焦激勵約束機制，注重優(yōu)化關(guān)鍵因素，推進(jìn)按病種分值付費改革向縱深發(fā)展，已從先行先試走向先行示范，充分發(fā)揮醫保長(cháng)期控制費用總抓手和促進(jìn)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的重要作用，達成醫療機構、參保人與醫保部門(mén)三方的利益協(xié)調，實(shí)現三方的合作治理。組織編制《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》工具書(shū)，并擴大基層病種參考范圍，引導基層醫療機構提高醫療服務(wù)能力。將中醫手法復位治療骨折與脫臼作為中醫特色病種，合理確定中醫特色病種分值，促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新。對病種分值進(jìn)行精心測算和調整，激勵醫療機構根據功能定位，進(jìn)行自身擅長(cháng)的疾病診療，以更低的成本、更好的服務(wù)質(zhì)量、更多的服務(wù)數量，獲得更高的醫保支付。健全突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制和群眾滿(mǎn)意度等四個(gè)維度的醫保醫藥服務(wù)考核評價(jià)體系，選擇珠海、汕頭等7個(gè)市35家醫院開(kāi)展基本醫保定點(diǎn)醫療機構醫藥服務(wù)評價(jià)試點(diǎn)工作。由醫保部門(mén)牽頭建立定點(diǎn)醫療機構代表組成的評議組織，重點(diǎn)對“高套分值”等違規行為的醫療機構進(jìn)行專(zhuān)家評議和同行監管，營(yíng)造公平競爭環(huán)境。2019年，廣東省醫保次均住院費用增幅為7%，2020年上半年全省醫保次均住院費用增幅為7.8%，低于醫改以來(lái)平均水平。其中，中山市實(shí)施按病種分值付費的第一年，次均住院醫療費用增長(cháng)率就從26.8%下降至6%，2018年和2019年次均住院醫療費用連續保持負增長(cháng)。